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        新時代下遠程慢病管理的疆域界

         

        淺談夕陽無憂4V1慢病管理服務新模式

         

        引言:

        遠程慢病管理為中心,夕陽無憂4V1團隊維度探索慢病管理新模式,打造慢病管理的長效閉環。

         

              高發病率、高致殘率、高死亡率、高衛生費用支出率和低控制率……慢性病已成為嚴重威脅居民健康和社會發展的普遍問題,如我國的老齡化、慢病的年輕化和慢病康復的精準化等。慢病管理需要標準化的診療、科學的應用、全程的管理和系統的診療服務,作為實現《健康中國2030》目標的“后備主力軍”,我國的醫療機構能否接得住、擔得起?是否需要孵化一批有社會責任心的民營品牌崛起尤為重要?

         

             我國的養老產業起步較晚、經驗不足,發展新的符合我國國情的健康養老是必由之路。何為健康養老戰略部署?健康養老戰略是旨在跳出傳統的居家、社區及機構等服務養老模式,打造以建設健康為中心的中國式健康養老模式。如此,它不僅可以解決社會老齡化問題,還可以促進健康產業發展和建設健康中國的重大問題。為全面展示遠程慢病管理服務在家庭廣泛應用、人才培養、慢病管理、醫防融合、機構運營與管理特色等方面的特色,促進遠程慢病管理服務體系在基層衛生健康事業的高質量發展。北京夕陽無憂慢病管理中心結合醫療的專業和科技的優勢,首當其沖,通過五六年的沉淀,已經走在了我國原研服務體系的前列。

         

        “防”“治”齊抓共管,

        開啟以家庭服務為主體的慢病管理新模式

         

               夕陽無憂4V1慢病管理以家庭服務為中心作為慢病管理的主體,其可及性與便捷性的特點尤為突出。相較于三級醫院,社區衛生服務中心不僅面對面視頻更便捷、更及時、更高效,專業醫務團隊能清楚對服務對象的生活環境、用藥情況、心理狀態更為直觀了解,因此能更好的對服務對象進行全方位、連續性管理。尤其是對于老年慢病患者,可以減少去醫院的次數和節省整體的醫療開支,對國家和政府來說,也是進行醫療資源配置的有效信息來源。

         

        慢病管理的六字真言
         

               在談到高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的發生發展時,營養師汪老師認為這些疾病與患者的生活習慣密切相關,會受患者的生活習慣、情緒等影響。因此,在患者就診、隨訪時,不僅要關注患者疾病的控制情況,還要詢問患者近況及其家庭情況,做到“以人為中心”,更好的以家庭為單位來反映社區的整體健康狀況。

        我國慢病管理的發展方向應做到“治”與“防”齊抓共管。首先,加強我國城市社區慢病防治環境,從慢病管理的體系和法規上需要完善,國家和目標靈活調節,多部門協作;其次,規范社區慢病衛生服務管理,建立完善社區居民健康檔案;第三,實施社區與醫院之間分級管理,管理體系互通、平臺聯動、強化人才隊伍培養、個性化策略和階段評估。加強團隊管理,堅持開展患者隨訪,協調多方資源開展健康教育進社區、定期體檢等方式為社區居民科普健康知識,做到了“未病先防”和“既病防變”,減輕患者患病的痛苦、家庭經濟壓力和社會壓力,同時也貫徹了預防為主的理念。

         

        科技醫療在慢病管理中的應用,

        提高4V1服務團隊發展核心競爭力

         

        利用互聯網、智能物聯網、智能傳感技術、云計算、大數據、人工智能數據分析等先進技術手段,創新打造出以慢病管理為核心的“4V1”模式,為中老年人的健康提供數據及時上傳、慢病風險評估、干預方案和跟蹤服務。

         


        慢病管理的三部曲(夕陽無憂慢病管理4V1服務體系)
         

              慢病管理來源于健康管理學,是對服務對象的精準定位,對疾病及其風險因素進行定期檢測,連續監測,評估與綜合干預管理的醫學行為及過程,主要內涵包括慢病早期篩查,慢病風險預測,預警與綜合干預,以及慢病人群的綜合管理,慢病管理效果評估等。

         


        慢病管理  科技先行
         

               慢病管理中飲食是基礎,做好吃動平衡,均衡營養;藥物是武器,別忘記漏服藥;教育是核心,建議多了解一些慢病相關的知識及院前急救措施;運動是手段,每天有運動,做到吃動平衡;監測是保證,建議加強血壓測量的頻次;提升心理健康素質;及時預防并發癥。

         

        以問題為導向,協調多學科力量,

        扎實推進4V1慢病管理服務新業態

         

              由北京夕陽無憂科技有限公司組織,特聘著名心血管病專家孫寧玲教授、曾哲淳教授、劉克軍教授和黃慧賢副院長牽頭,探討互聯網院外家庭血壓監測管理模式對患者血壓控制率的影響,通過觀察患者在測管理模式不同時間段的血壓干預效果,研究高血壓多維度創新管理模式對控制高血壓患者的有效程度、影響因素,以及此模式在衛生經濟學角度的價值。

         



         夕陽無憂慢病管理臨床科研成果

         

         

              夕陽無憂慢病管理中心4V1服務探索了公立醫院與民營慢病管理機構的合作機制,驗證了物聯網與智能平臺對高血壓患者進行慢病管理通過增加高血壓管理的有效性,同時也為我國以高血壓為主的慢病防治工作提供了循證醫學證據。

         


         

              夕陽無憂4V1慢病管理服務是我國當前慢病管理發展的風向標,也是實施分級診療、保障群眾健康的重要中間力量之一。五六年的自我沉淀再走向市場化,為全國各地的患者和易患人群提供了專業化、標準化和快捷便利,為中老年人建立健康檔案,開展專病管理,發現健康問題及時提醒。中心的高血壓服務、糖尿病服務、高脂血癥服務都已經市場化,以滿足不同人群的個性化需求,并且也已經獲得了許多患者和家屬的認可。中心會為這些簽約特色服務的人員建立相關??频奈⑿湃?、線上視頻問診和個性化方案制定,如有任何問題群內的醫務人員會第一時間解答,以便有問題可隨時溝通。此外,患者還能享有健康教育、專家指導等多種服務。

         

        補短板、強弱項,

        全力推動4V1慢病管理簽約服務高質量發展

         

                  除已開展的工作外,為推動4V1慢病管理簽約服務高質量發展,我認為未來還可以在以下方面更進一步開展工作。

        第一,要著力提升醫療服務能力,特別是醫療團隊的專業和服務能力。采取如進修、培訓、強化等手段提升服務質量,以整體提升中心的服務質量和能力。

        第二,要進一步提高健康管理服務質量。根據患者情況設計個性化飲食運動方案和生活管理策略,以整體提升居民健康狀況。

        第三,在合理用藥方面,已審批互聯網醫院資質,入駐專業的線上醫生注冊,已基本能同三級醫院藥品目錄做好銜接,基本滿足服務對象的用藥需求。若患者存在中心無法滿足的個性化用藥需求時,也會為其提供專門的綠色通道,到相應的三級醫院就診買藥。

        第四,保障4V1線上視頻問診服務質量。在網絡安全的前提下,提高醫生、營養師、慢病管理師和醫生助理的醫療服務能力。當遇到無法解決的疾病時,通過醫聯體轉診,開通綠色通道,來提高患者對于4V1慢病管理簽約服務的認可度。

         

                最后,隨著信息化的普及,基層社區醫院也開始了線上預約就診、智能分診服務。隨著利好政策的不斷優化、醫務人員醫療服務水平的不斷提升及居民健康意識的不斷提升,夕陽無憂慢病管理中心4V1慢病管理服務新模式將不斷創新,未來一定能夠為廣大用戶提供更高水平、更高質量、更加滿意的醫療健康服務!

         

        作者:汪興來

        2023年6月7日 北京

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